Ga naar de inhoud
GGZ Scharwächter
Cliëntportal
Home
Doelgroep
Werkwijze
Procedure
E-health
Naasten
Zelfhulp
Vergoeding
Instelling
Missie, visie, logo en naam
Kwaliteitsstatuut
Locaties
Therapeuten
Beroepskwalificaties
Resultaat en tevredenheid behandeling
Klachtenbehandeling
Raad van Commissarissen
Cliëntenraad
Vacatures
Contact
Gegevens
Aanmelden
Wachttijd
Home
Doelgroep
Werkwijze
Procedure
E-health
Naasten
Zelfhulp
Vergoeding
Instelling
Missie, visie, logo en naam
Kwaliteitsstatuut
Locaties
Therapeuten
Beroepskwalificaties
Resultaat en tevredenheid behandeling
Klachtenbehandeling
Raad van Commissarissen
Cliëntenraad
Vacatures
Contact
Gegevens
Aanmelden
Wachttijd
Zoeken
GGZ Scharwächter
Home
Doelgroep
Werkwijze
Procedure
E-health
Naasten
Zelfhulp
Vergoeding
Instelling
Missie, visie, logo en naam
Kwaliteitsstatuut
Locaties
Therapeuten
Beroepskwalificaties
Resultaat en tevredenheid behandeling
Klachtenbehandeling
Raad van Commissarissen
Cliëntenraad
Vacatures
Contact
Gegevens
Aanmelden
Wachttijd
Home
Doelgroep
Werkwijze
Procedure
E-health
Naasten
Zelfhulp
Vergoeding
Instelling
Missie, visie, logo en naam
Kwaliteitsstatuut
Locaties
Therapeuten
Beroepskwalificaties
Resultaat en tevredenheid behandeling
Klachtenbehandeling
Raad van Commissarissen
Cliëntenraad
Vacatures
Contact
Gegevens
Aanmelden
Wachttijd
Aanmelden vanaf 18 jaar
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Verwijsbrief aanwezig
*
Ja, uw verwijzer heeft de verwijsbrief verstuurd via zorgdomein. Vul hieronder het ZD-nummer in. De verwijsbrief hoeft niet hier te worden geüpload.
Ja, u heeft zelf via de verwijzer de verwijsbrief ontvangen. Upload de verwijsbrief hieronder of stuur de verwijsbrief naar Parksingel 135, 6681 ND, Bemmel.
Nee, u kunt zich nog niet aanmelden, vraag u verwijzer om een verwijsbrief. U kunt aan uw verwijzer vragen om de verwijsbrief via zorgdomein naar GGZ Scharwächter te sturen.
File Upload
Klik of sleep een bestand naar dit veld om te uploaden.
Indien u zelf de verwijsbrief via de verwijzer heeft ontvangen, dient u hier de brief te uploaden. Dit hoeft niet als de verwijsbrief reeds via zorgdomein is verstuurd.
Zorgdomeinnummer (ZD-nummer) op verwijsbrief
Een ZD-nummer is het Zorgdomein-nummer. Zodra de verwijzer de verwijsbrief naar ons heeft verstuurd ontvangt u van de verwijzer een afspraakbericht. In dit afspraakbericht staat het ZD-nummer.
Probleem/hulpvraag
*
Aanhef
*
Mevr.
Dhr
Naam
*
Voornaam
Achternaam
BSN
*
Geboortedatum
*
Adres
*
Straatnaam, huisnummer, postcode en woonplaats
Telefoonnummer
*
E-mail
*
E-mail
E-mailadres bevestigen
Zorgverzekeraar
*
Verzekeringsnummer
*
Type identiteitsbewijs
*
(Europees) Nederlands paspoort
Nederlands rijbewijs
Nederlandse identiteitskaart
Vreemdelingendocument (vreemdelingenwet 2000)
(Europees) Buitenlands paspoort
Nummer identiteitsbewijs
*
Opleidingsniveau
*
Geen
Lagere school
VMBO
Praktijkonderwijs, VMBO leerjaar 1 en 2, gemeenschappelijke leerjaren lager beroepsonderwijs
VMBO-Praktijk
LTS, LEAO, LNH, LBO, VMBO-K etc, MAVO (M)ULO, VMBO-T, MMS
HAVO, VWO, MBO
MBO < 2 jaar
HAVO, HBS, VWO, Atheneum, Gymnasium, MBO, MEAO, MTS etc < 3-4 jaar
Bachelor
HBO Bachelor (HBO, HEAO, HTS etc)
WO Bachelor
HBO/WO Master
Postdoctoraal
Leefsituatie
*
Alleenstaand
Zonder partner, met kinderen (als ouder in een eenoudergezin)
Met partner zonder kinderen
Met partner met kinderen
Als kind in een eenoudergezin
Als kind in een meeroudergezin
Niet-GGZ-institutie (internaat, gevangenis, asielzoekerscentrum etc)
GGZ institutie
Zwervend, dakloos
Anders
Staat u onder curatele, bewind of is er sprake van mentorschap?
Curatele
Bewind
Mentorschap
Niet van toepassing
Verwijzer
*
Huisarts / Huisartsenpraktijk
Medisch specialist
Klinisch psycholoog, GZ-pycholoog of psychotherapeut
Bedrijfsarts
Geen
Naam verwijzer
*
Adres verwijzer
*
Indien de verwijzer niet de huisarts / huisartsenpraktijk is:
Naam huisarts / huisartsenpraktijk
Is er sprake van medicatiegebruik
*
Ja, vul dan de naam en het adres van de apotheek in
Nee
Indien u medicijnen gebruikt, dan verzoeken wij u een actueel medicatieoverzicht (AMO) op te vragen bij de apotheek en deze mee te nemen naar het eerste gesprek.
Naam apotheek
Adres apotheek
Locatiewens
Arnhem Noord
Elst
Heelsum
Huissen
Nijmegen
Renkum
Wijchen
Wij zoeken uw behandellocatie dichtst bij uw woonplaats. Zou u eventueel naar een andere locatie kunnen?
Ja
Nee
Ik kan niet naar een andere locatie
Vragen en/of opmerkingen
Toestemming
*
Ik (en/of mijn wettelijke vertegenwoordiger) geef GGZ Scharwächter toestemming om de gegevens die ingevuld zijn op dit digitale formulier* op te nemen in de cliëntregistratie (dossier) met als doel om de aanmelding te registreren.
Ik (en/of mijn wettelijke vertegenwoordiger) geef GGZ Scharwächter toestemming om tijdens de aanmeldfase, wanneer er toelichting nodig is over de reden van verwijzing, contact op te nemen met de verwijzer.
*contact- en persoonsgegevens van de cliënt zijn noodzakelijk voor een complete aanmelding.
Verzend
Contact
Heeft u vragen, neem dan gerust contact met ons op.
Klik Hier
